Lesiones del aparato flexor
La sección del flexor superficial impide la flexión activa de la articulación interfalángica proximal, manteniendo fija la falange proximal. Recordar que si queda íntegro el tendón flexor profundo, el paciente puede flexionar el dedo en su conjunto.
La sección del flexor profundo impide la flexión activa de la articulación interfalángica distal, manteniendo fija la falange media. Si queda íntegro el flexor superficial, como ocurre en heridas distales al pliegue interfalángico proximal, se puede movilizar la falange media, pero nunca la distal.
Las articulaciones metacarpofalángicas son flexionadas por los músculos intrínsecos de la mano, por esta razón, es posible tener seccionados los tendones flexores y realizar la flexión de dicha articulación.
Tratamiento
En el tratamiento se han de tener en cuenta una serie de factores: edad del paciente, estado general, tipo de herida, tiempo transcurrido desde la lesión, estado de los tejidos vecinos (nervios, vasos sanguíneos o existencia de fracturas); zona lesionada y número de tendones seccionados.
Protocolos de rehabilitación
Objetivos:
• Proteger reparación tendinosa, gracias a un buen protocolo, buen ferulaje y la intervención del paciente.
• Promover el deslizamiento tendinoso.
• Controlar dolor y edema.
• Evitar adherencias y contracturas.
Indicaciones:
• Según la zona lesionada.
• Tipo de sutura.
• Nivel de comprensión del paciente.
• Movilizaciones pasivas tempranas.
• Férulas hasta la 5° semana.
• Educación sanitaria y ejercicios para la casa.
Protocolo de movilización pasiva temprana
Requiere de un paciente motivado e inteligente, la movilización pasiva temprana inhibe la formación de adherencias, promueve la cicatrización intrínseca, la difusión sinovial y produce una reparación más fuerte, previniendo la disminución de la fuerza tensil de las reparaciones. Hay dos tipos de protocolos de movilización pasiva temprana Duran y Houser Y Kleinert.
Protocolo de Duran y Houser
Creado en 1975, constata que un recorrido tendinoso de 3 a 5 mm es suficiente para evitar la formación de adherencias. Se utiliza en la etapa post quirúrgica de reparación de lesiones de tendones flexores en zona 1,2 ó 3.
Primera fase (0 a 4 ½ semanas)
Objetivos de tratamiento
• Controlar dolor y edema.
• Evitar retracciones de la cápsula.
• Cuidados de la Cicatriz.
• Promover el deslizamiento del tendón.
Medios de tratamiento
• Férula dorsal de protección de la articulación de la muñeca a 20° de flexion, metacarpofalángicas en 50° de flexion e interfalángicas en extensión.
• Programa de ejercicios Duran y Houser: Duran describe dos tipos de movilización para optimizar los deslizamientos. Una movilización pasiva en flexo-extensión de la interfalángica distal que permite un deslizamiento analítico del flexor común profundo con respecto al flexor común superficial. Una movilización pasiva en flexo- extensión de la interfalángica proximal que permite un deslizamiento de los dos tendones. Se deben realizar los ejercicios a cada hora, 10 repeticiones de cada ejercicio, luego del quinto día movimientos de mariposeo y culebreo
“Durante los ejercicios el codo está en flexión y pronación para obtener una relajación de los tendones”
1. Educación sanitaria.
2. Medios físicos: crioterapia, electroanalgesia, vendaje de coban.
Segunda fase (desde la 4,5 semana a 7 ½ u 8 semana)
Objetivos de tratamiento
1. Promover movilización activa del tendón.
2. Reeducación musculo- tendinosa.
3. Resto igual a la fase anterior.
Medios de tratamiento
1. Kleinert Corto: la férula es reemplazada por una banda en la muñeca y bandas de goma fijadas en las uñas, las cuales traccionan los dedos hacia la flexión, la cual es retirada luego de la 5ta semana.
2. Actividades de minina resistencia: ejercicios activos de extensión y pasivos de flexión, cada ejercicio se realiza en forma pasiva seguido de una extensión activa y se debe aguantar activamente la posición de flexión varios segundos, esta flexión pasiva y mantenimiento de la postura, supone una tensión mínima de la sutura.
3. Programa de ejercicios tenodésicos: la flexión de la muñeca favorece la extensión de los dedos mientras que la extensión favorece la flexión digital.
1. Programa de ejercicios activos de diferenciales de deslizamiento de tendón: para evitar adherencias se deben realizar ejercicios que permitan el deslizamiento diferencial entre el flexor común superficial y el flexor común profundo por medio de 4 posiciones consecutivas.
• AVD de ligera resistencia.
Última fase (desde la 7 ½ semana a 8 ó 12va semana)
Objetivos de tratamiento
• Fortalecer Musculatura.
• Aumentar AMA.
• Independizar las AVD.
• Reincorporar al área laboral.
Medios de tratamiento
• Actividades resistidas: se inicia la flexión resistida, ejercicios con plastilina de baja resistencia de forma lenta y mantenida evitando que se sobreejercite el paciente (al principio estaría bien sesiones de 5 minutos al día).
• Ejercicios con tabla de Bunnell.
• Ejercicios de bloqueo.
• Orientación Laboral.
Este protocolo no es utilizado con mucha frecuencia, pero muchos han adaptado el uso de la banda en la muñeca, usan el conocido lo llamado Duran modificado que consiste en colocar las MTCF en flexión de 40 ó 50° y 20° de flexión, muñeca en 20° de flexión e IFS extendías omitiendo las bandas de tracción. La férula solo se retira durante la terapia y es el mismo paciente quien realiza manualmente el bloqueo en MTCF en máxima flexión.
Protocolo de Kleinert
Es el protocolo más utilizado y uno de los primeros utilizados para lesión de tendones flexores en zona II; aunque recientemente se ha descrito el uso de este método para el tratamiento de otras zonas.
Etapa temprana desde la 0 hasta 4ta semana
Los objetivos de tratamiento son iguales a los del protocolo de Duran y Houser.
Medios de tratamiento
1. Férula dorsal: férula de Kleinert, bloqueo dorsal de muñeca de 45° de flexión, articulación MTCF en 10 a 20° de flexión y tracción con bandas elásticas adheridas a las uñas y con fijación en muñeca. (hasta la cuarta semana).
Entrenamiento del Paciente: el paciente realizara movilizaciones pasivas de flexión y activas hacia la extensión de los dedos dentro de la férula 10 repeticiones por día y aumentar a 10 por hora en el día. Luego de la tercera semana asistir a terapia dos veces por semana.
Medios físicos: crioterapia, electroanalgesia, vendaje de coban.
Etapa intermedia desde la 4ta semana a la 6 semana
Los objetivos de tratamiento son iguales a los del protocolo de Duran y Houser.
Medios de tratamiento
Se inician actividades terapéuticas de mínima resistencia, graduando progresivamente la misma hasta la 8va semana.
Programa de ejercicios de place- hold, ejercicios asistidos, activos diferenciales de tendón, ejercicios de bloqueo.
• Estiramiento progresivo con precaución.
• Educación sanitaria.
• Independizar las AVD.
• Asistir a terapia 3 veces por semana.
• Férula nocturna palmar para la retracción de los flexores.